O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas considera a adolescência
inicial (entre 10 e 15 anos) e a adolescência tardia (entre 16 e 19 anos). As
mudanças que ocorrem nessa fase se centram, sobretudo, na conscientização e expressão
da sexualidade e da individualidade.
Apesar
dos alegados e elevados riscos de saúde, as adolescentes consultam menos os
médicos do que qualquer outro grupo etário .
Os adolescentes que procuram o serviço de saúde freqüentemente se deparam com obstáculos de exigências legais de consentimento parental, falta de confidencialidade, incapacidade de pagar, horários e locais inconvenientes, e incapacidade de cumprir a prescrição ou o seguimento, questões que devem ser resolvidas para otimizar o atendimento dos adolescentes.
A Organização Mundial da Saúde considera:
1. adolescentes os indivíduos entre 10 e 19 anos de idade;
2. jovens aqueles entre 15 e 24 anos;
3. povo jovem aqueles entre 10 e 24 anos.
Durante a adolescência as seguintes mudanças têm lugar:
1. desenvolvimento da maturidade sexual e reprodutiva;
2. desenvolvimento psicológico dos padrões cognitivo e emocional do adulto;
3. emergência do estado infantil de total dependência sócioeconômica para um estado de relativa independência.
DESENVOLVIMENTO
Mudanças fisiológicas
Anomalias de desenvolvimento ocorrem durante um período crítico de crescimento físico, emocional e social da adolescente. O médico deve resolver as suas dúvidas no que se refere ao desenvolvimento puberal e seus desvios para responder com segurança às perguntas da adolescente sobre a sua normalidade.
Os adolescentes que procuram o serviço de saúde freqüentemente se deparam com obstáculos de exigências legais de consentimento parental, falta de confidencialidade, incapacidade de pagar, horários e locais inconvenientes, e incapacidade de cumprir a prescrição ou o seguimento, questões que devem ser resolvidas para otimizar o atendimento dos adolescentes.
A Organização Mundial da Saúde considera:
1. adolescentes os indivíduos entre 10 e 19 anos de idade;
2. jovens aqueles entre 15 e 24 anos;
3. povo jovem aqueles entre 10 e 24 anos.
Durante a adolescência as seguintes mudanças têm lugar:
1. desenvolvimento da maturidade sexual e reprodutiva;
2. desenvolvimento psicológico dos padrões cognitivo e emocional do adulto;
3. emergência do estado infantil de total dependência sócioeconômica para um estado de relativa independência.
DESENVOLVIMENTO
Mudanças fisiológicas
Anomalias de desenvolvimento ocorrem durante um período crítico de crescimento físico, emocional e social da adolescente. O médico deve resolver as suas dúvidas no que se refere ao desenvolvimento puberal e seus desvios para responder com segurança às perguntas da adolescente sobre a sua normalidade.
Desenvolvimento psicossocial
Todos os adolescentes são confrontados com três tarefas:
1. desenvolver uma identidade independente da família;
2. desenvolver intimidade nas suas relações com outros (física e social);
3. definir uma atividade na qual vai trabalhar durante a sua vida útil.
O comportamento de assumir riscos começa em média no meio da adolescência à medida que o grupo se torna a influência social primária. O desenvolvimento cognitivo que inclui o raciocínio abstrato somente amadurece na adolescência tardia. A atitude imediatista da criança e o comportamento de assumir riscos podem expor a adolescente à gravidez e às doenças sexualmente transmissíveis como resultado da atividade coital não planejada.
As escolhas dos adolescentes sofrem influência considerável da pressão grupal e do comportamento experimental, inclusive de testar os limites, sobretudo em relação ao uso de drogas e de álcool. A orientação sexual e o envolvimento com vários parceiros sexuais podem tornar-se assuntos prioritários para o adolescente. O suicídio do adolescente pode resultar de pressões excessivas do grupo, de depressão, de medos relacionados à normalidade e do abuso de drogas. O suicídio é um grande problema em jovens, sendo a segunda causa de morte em adolescentes .
Todos os adolescentes são confrontados com três tarefas:
1. desenvolver uma identidade independente da família;
2. desenvolver intimidade nas suas relações com outros (física e social);
3. definir uma atividade na qual vai trabalhar durante a sua vida útil.
O comportamento de assumir riscos começa em média no meio da adolescência à medida que o grupo se torna a influência social primária. O desenvolvimento cognitivo que inclui o raciocínio abstrato somente amadurece na adolescência tardia. A atitude imediatista da criança e o comportamento de assumir riscos podem expor a adolescente à gravidez e às doenças sexualmente transmissíveis como resultado da atividade coital não planejada.
As escolhas dos adolescentes sofrem influência considerável da pressão grupal e do comportamento experimental, inclusive de testar os limites, sobretudo em relação ao uso de drogas e de álcool. A orientação sexual e o envolvimento com vários parceiros sexuais podem tornar-se assuntos prioritários para o adolescente. O suicídio do adolescente pode resultar de pressões excessivas do grupo, de depressão, de medos relacionados à normalidade e do abuso de drogas. O suicídio é um grande problema em jovens, sendo a segunda causa de morte em adolescentes .
RELAÇÃO
MÉDICO-PACIENTE
A falta de confidencialidade é a principal barreira entre a adolescente e o médico. A redução dessa barreira é essencial para abrir caminho para a educação e o aconselhamento da adolescente. O médico deve ser acessível e não julgar explicitamente a adolescente. Ela tem necessidade de privacidade, confidencialidade e participar ativamente na tomada de decisões relativas à sua saúde. Essa necessidade faz parte do seu desenvolvimento. Mesmo que o médico também seja o mesmo que atende a mãe da adolescente, deve ser explícita a garantia relativa à confidencialidade. O relacionamento deve ser independente. Esse fato deve ficar claro para o médico, a adolescente e a mãe. Exceção é a situação de risco de vida: também isso deve ficar claro.
Alguns médicos podem nunca relacionar-se adequadamente com adolescentes, embora o façam muito bem com as mães. Nesse caso, o ideal será encaminhar a adolescente para um colega. Enquanto isso, podem ajudar instruindo as mães sobre as atitudes a serem tomadas nas eventualidades que forem surgindo.
O EXAME GINECOLÓGICO
Freqüentemente a mãe da adolescente pergunta: ..."Vou trazer minha filha para fazer um exame!" ou... "Quando você acha que devo trazer a minha filha para fazer um exame ginecológico?" É preciso que fique bem claro que um exame somente tem sentido nessa idade quando houver as condições especificadas na Tabela 2.
É impressionante o número de crianças levadas ao médico antes do início da puberdade . Essa afirmação é válida para a adolescente, muitas vezes levada ao ginecologista à força por uma mãe ansiosa e controladora. Evidentemente todas as mulheres que praticam o coito e as adolescentes com 18 anos de idade ou mais devem ser encorajadas a fazer exame ginecológico anual, inclusive o teste de Papanicolaou. Dada a prevalência da neoplasia cervical intra-epitelial (NIC) e do HPV nas adolescentes é necessário o quanto antes, apesar do período de latência entre a NIC e o câncer invasor ser de10 a 15 anos.
De modo geral, deve haver uma queixa ou uma suspeita de que algo está anormal. Suspeita de doença sexualmente transmissível ou de gravidez, abuso sexual suspeito ou existente de fato, e queixa genital ou mamária, por exemplo, presença de sangramento anormal ou de anormalidades no desenvolvimento puberal (Tabela 2).
A falta de confidencialidade é a principal barreira entre a adolescente e o médico. A redução dessa barreira é essencial para abrir caminho para a educação e o aconselhamento da adolescente. O médico deve ser acessível e não julgar explicitamente a adolescente. Ela tem necessidade de privacidade, confidencialidade e participar ativamente na tomada de decisões relativas à sua saúde. Essa necessidade faz parte do seu desenvolvimento. Mesmo que o médico também seja o mesmo que atende a mãe da adolescente, deve ser explícita a garantia relativa à confidencialidade. O relacionamento deve ser independente. Esse fato deve ficar claro para o médico, a adolescente e a mãe. Exceção é a situação de risco de vida: também isso deve ficar claro.
Alguns médicos podem nunca relacionar-se adequadamente com adolescentes, embora o façam muito bem com as mães. Nesse caso, o ideal será encaminhar a adolescente para um colega. Enquanto isso, podem ajudar instruindo as mães sobre as atitudes a serem tomadas nas eventualidades que forem surgindo.
O EXAME GINECOLÓGICO
Freqüentemente a mãe da adolescente pergunta: ..."Vou trazer minha filha para fazer um exame!" ou... "Quando você acha que devo trazer a minha filha para fazer um exame ginecológico?" É preciso que fique bem claro que um exame somente tem sentido nessa idade quando houver as condições especificadas na Tabela 2.
É impressionante o número de crianças levadas ao médico antes do início da puberdade . Essa afirmação é válida para a adolescente, muitas vezes levada ao ginecologista à força por uma mãe ansiosa e controladora. Evidentemente todas as mulheres que praticam o coito e as adolescentes com 18 anos de idade ou mais devem ser encorajadas a fazer exame ginecológico anual, inclusive o teste de Papanicolaou. Dada a prevalência da neoplasia cervical intra-epitelial (NIC) e do HPV nas adolescentes é necessário o quanto antes, apesar do período de latência entre a NIC e o câncer invasor ser de
De modo geral, deve haver uma queixa ou uma suspeita de que algo está anormal. Suspeita de doença sexualmente transmissível ou de gravidez, abuso sexual suspeito ou existente de fato, e queixa genital ou mamária, por exemplo, presença de sangramento anormal ou de anormalidades no desenvolvimento puberal (Tabela 2).
TABELA 2
Principais indicações do exame ginecológico em adolescentes
Atividade coital
Exames preventivos a partir da idade de 18 anos
Suspeita de doença sexualmente transmissível
Suspeita de gravidez
Abuso sexual
Queixa genital ou mamária
Não
se deve deixar de receitar contraceptivos ou de fazer o teste de gravidez
quando a adolescente se recusa a submeter-se ao exame físico completo.
Quando não há cooperação da paciente, sobretudo adolescentes virgens ou que têm história de abuso sexual, a ultra-sonografia é útil para avaliar o estado dos órgãos genitais internos.
A adolescente é um excelente alvo da imunização para o vírus da rubéola e, se coitalmente ativa, deve ser rastreada para doenças sexualmente transmissíveis, particularmente clamídia e gonococo.
PROBLEMAS COMUNS
Na primeira visita ao ginecologista, aparecem perguntas biológicas com maior freqüência entre as meninas mais jovens, de11 a 14 anos de idade. É muito
freqüente que as jovens abaixem a intensidade da voz, quando explicam o
aparecimento do corrimento branco. No grupo entre 15 e 20 anos, 60% das
consultas giram ao redor da contracepção e a visita ameaçadora ao ginecólogo. O
aspecto biológico continua predominando, mas pontua o hirsutismo.
Essas e outras queixas mais comuns estão expostas na Tabela 3.
Quando não há cooperação da paciente, sobretudo adolescentes virgens ou que têm história de abuso sexual, a ultra-sonografia é útil para avaliar o estado dos órgãos genitais internos.
A adolescente é um excelente alvo da imunização para o vírus da rubéola e, se coitalmente ativa, deve ser rastreada para doenças sexualmente transmissíveis, particularmente clamídia e gonococo.
PROBLEMAS COMUNS
Na primeira visita ao ginecologista, aparecem perguntas biológicas com maior freqüência entre as meninas mais jovens, de
Essas e outras queixas mais comuns estão expostas na Tabela 3.
TABELA 3
Queixas genitais e mamárias mais comuns
Perturbações
Corrimento vaginal
Dismenorréia
Dor pélvica
Desenvolvimento mamário anormal
Hirsutismo
A prevalência de perturbações menstruais é de
aproximadamente 50%. É importante salientar que a amenorréia é considerada um
marcador biológico de riscos potenciais para a saúde. No caso da amenorréia da
adolescência, sabe-se que pode favorecer a osteoporose em virtude do
hipoestrogenismo e, consequentemente, aumenta o risco de fraturas ósseas cuja
freqüência é proporcional ao tempo de amenorréia.
Por isso, a disfunção hormonal deve ser tratada precocemente e não apenas observada, como era de praxe no passado.
Uma boa parte dos corrimentos se deve à ectopia congênita .
É importante aproveitar a oportunidade para discutir problemas relacionados à gravidez e contracepção, ao abuso sexual ou às doenças sexualmente transmissíveis.
Práticas prejudiciais à saúde, por exemplo, anorexia, bulimia, falta de exercício, higiene precária, abuso de drogas, atividade coital desprotegida e alienação da escola e da família podem resultar em depressão, gravidez indesejada, doença ou morte.
CONTRACEPÇÃO
Aos 19 anos de idade, mais de 70% das adolescentes já tiveram pelo menos um coito. A atividade coital inicia-se em média aos 16 anos de idade; cerca de um quinto das meninas e um terço dos meninos de 15 anos já tiveram o primeiro coito .
Por isso, a disfunção hormonal deve ser tratada precocemente e não apenas observada, como era de praxe no passado.
Uma boa parte dos corrimentos se deve à ectopia congênita .
É importante aproveitar a oportunidade para discutir problemas relacionados à gravidez e contracepção, ao abuso sexual ou às doenças sexualmente transmissíveis.
Práticas prejudiciais à saúde, por exemplo, anorexia, bulimia, falta de exercício, higiene precária, abuso de drogas, atividade coital desprotegida e alienação da escola e da família podem resultar em depressão, gravidez indesejada, doença ou morte.
CONTRACEPÇÃO
Aos 19 anos de idade, mais de 70% das adolescentes já tiveram pelo menos um coito. A atividade coital inicia-se em média aos 16 anos de idade; cerca de um quinto das meninas e um terço dos meninos de 15 anos já tiveram o primeiro coito .
Aproximadamente 5% a 10% das adolescentes
ficam grávidas.
1-
para evitar gravidez, não ter relações ou usar contraceptivos;
2-
é preciso que a adolescente tenha uma boa razão para não ficar grávida e deve
ser muito bem esclarecida de como e porque evitar uma gravidez.
A escolha do método deve provir da adolescente. Se necessário, o médico deve expor os métodos existentes e quando solicitado procurar adequar o método àquela adolescente em particular.
A
pílula oferece o maior grau de proteção contra uma gravidez indesejada, mas não
contra Aids ou contra doença sexualmente transmissível.
O
condom oferece proteção parcial contra Aids e quase total contra outras doenças
sexualmente transmissíveis. Os adolescentes devem ser estimulados a utilizar o
condom e a pílula, associados, sobretudo se o relacionamento não é estável. Poucos
adolescentes usam condoms de modo persistente no coito vaginal e menos ainda no
coito anal, diminuindo a proteção contra Aids e outras doenças sexualmente
transmissíveis.
O medo de efeitos colaterais, por exemplo, aumento das mamas e do peso, hemorragia intermédia e náuseas faz a adolescente evitar a utilização da pílula. Esses problemas devem ser conversados com a adolescente.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
A maioria das adolescentes NÃO está consciente do risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis.
O medo de efeitos colaterais, por exemplo, aumento das mamas e do peso, hemorragia intermédia e náuseas faz a adolescente evitar a utilização da pílula. Esses problemas devem ser conversados com a adolescente.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
A maioria das adolescentes NÃO está consciente do risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis.
HIV,
Clamídia, gonococcia e HPV freqüentes.
A
doença inflamatória pélvica é cem vezes mais freqüente em adolescentes do que
na mulher adulta e cerca de 20% dos casos desenvolvem abscessos tubo-ovarianos.
É necessário alertar a adolescente sobre a necessidade de utilizar o condom e
também dos riscos que uma infecção pélvica acarreta para a futura fertilidade.
ABORTO
Adolescentes tendem a demorar para confirmar a gravidez, negando, ou não sabendo distinguir a gravidez de suas perturbações menstruais. Consequentemente, os abortos do segundo trimestre são mais freqüentes.
ABORTO
Adolescentes tendem a demorar para confirmar a gravidez, negando, ou não sabendo distinguir a gravidez de suas perturbações menstruais. Consequentemente, os abortos do segundo trimestre são mais freqüentes.
No Brasil, meninas entre 10 e 19 anos de idade respondem por 48% dos chamados abortos legais. Toda relação completa com adolescentes de até 14 anos de idade é legalmente considerada estupro. Para a lei, há violência presumida nesses casos, considerando que até essa idade as meninas estão sendo violentadas, mesmo quando consentem na relação.
Um problema que está aumentando a cada ano que passa é o número crescente de adolescentes que passam pelo Serviço Único da Saúde (SUS).
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
As mães adolescentes e seus recém-nascidos têm todas as desvantagens e por isso são considerados de alto risco.
Como principais fatores responsáveis por esse aumento são apontados a erotização precoce, a redução da idade do início da vida sexual e a fragilidade de um projeto pessoal de vida. As meninas que sempre amadureceram mais rápido do que os meninos também estão iniciando a vida sexual mais cedo, por volta dos 12 anos de idade.
As mães adolescentes e seus recém-nascidos têm todas as desvantagens e por isso são considerados de alto risco.
Como principais fatores responsáveis por esse aumento são apontados a erotização precoce, a redução da idade do início da vida sexual e a fragilidade de um projeto pessoal de vida. As meninas que sempre amadureceram mais rápido do que os meninos também estão iniciando a vida sexual mais cedo, por volta dos 12 anos de idade.
Os
métodos anticoncepcionais costumam ser conhecidos, mas não usados.
CONDIÇÕES
NÃO GINECOLÓGICAS
Essas condições influenciam a performance reprodutiva ou social dos adolescentes e por isso devem ser comentadas.
O hábito de beber na adolescência - Depende da personalidade do adolescente, dos outros significativos e da sociabilidade em geral.
Essas condições influenciam a performance reprodutiva ou social dos adolescentes e por isso devem ser comentadas.
O hábito de beber na adolescência - Depende da personalidade do adolescente, dos outros significativos e da sociabilidade em geral.
O comportamento delinqüente de adolescentes que são presos - É mais acentuado em relação aos adolescentes normais. Mas o comportamento delinqüente diminui de intensidade quando os adolescentes adentram a fase adulta, parecendo que a delinqüência de muitos adolescentes presos é largamente limitada à adolescência, semelhantemente ao que ocorre com os adolescentes normais. Todavia, cerca de um terço dos adolescentes presos continuam a ter comportamento delinqüente no início da fase adulta. Aparentemente, comportamento delinqüente acentuado na adolescência, controle aumentado ou apoio diminuído dos pais estão associados com o aumento da delinqüência no início da fase adulta (Scholte, 1999).
Fumo - O hábito de fumar cigarros constitui a principal ameaça isolada para a saúde e a longevidade dos jovens. Cada ano cerca de 400 mil pessoas morrem prematuramente das doenças relacionadas ao fumo. Além disso, 90% dos fumantes adultos começam a usar tabaco antes dos 18 anos de idade, e a cada dia que passa 3000 crianças e adolescentes começam a fumar.
O contato com o fumo freqüentemente começa durante a adolescência, mas os fatores associados com a iniciação precoce permanecem ainda desconhecidos.
A importância dos cuidados higieno-dietéticos na infância e adolescência - Aterosclerose começa na juventude. Faixas gordurosas e lesões clinicamente significativas nas artérias aumentam rapidamente em prevalência e extensão entre 15 e 34 anos de idade. Prevenção da aterosclerose primária deve começar na infância ou adolescência. As lesões significativas da aorta de mulheres e homens são semelhantes, mas as lesões das artérias coronárias direitas das mulheres foram menos acentuadas do que nos homens .
CONCLUSÃO
As jovens encontram-se em uma fase extremamente sensível e diversos fatores influenciam sua transformaçãoem
adultas. As alterações econômicas, físicas e sociais, afetam
a saúde reprodutiva das adolescentes.
Conclui-se que há grande necessidade de educação, conselho e orientação em relação à saúde reprodutiva e a outros ítens médicos que afetam o desenvolvimento da maturidade. O profissional da sáude deve estar preparado para responder as perguntas da adolescente, assim como auxiliar no tratamento de problemas comuns como a gravidez precoce, as doenças sexualmente transmissíveis, o aborto, o abuso sexual e outras condições não-ginecológicas.
As jovens encontram-se em uma fase extremamente sensível e diversos fatores influenciam sua transformação
Conclui-se que há grande necessidade de educação, conselho e orientação em relação à saúde reprodutiva e a outros ítens médicos que afetam o desenvolvimento da maturidade. O profissional da sáude deve estar preparado para responder as perguntas da adolescente, assim como auxiliar no tratamento de problemas comuns como a gravidez precoce, as doenças sexualmente transmissíveis, o aborto, o abuso sexual e outras condições não-ginecológicas.
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